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기본계약
| 구분/지급사유 | 지급금액 |
|---|---|
| (기본형)상해급여의료비 | |
|
피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원
(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를
연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상
① 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서
정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의
80%에 해당하는 금액
② 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한
요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금
(본인이 실제 부담한 금액)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 후
20만원 한도로 보상
※ 통원항목별 공제금액
- 병,의원 1만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액
- 상급,종합병원 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는
급여의료비중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이
실제로 부담한 금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액)의
40%를 연간 가입금액 한도로 보상 (통원은 1회당20만원 한도 보상)
※ 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터
의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액
등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한
의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
※ 피보험자가 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도
그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터
180일까지 보상하며 통원은 최대 90회 한도 내에서 보상
※ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도
이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서
같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로
외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도
동일하게적용) 통원 1회로 적용
※ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로
2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우
1회의 통원으로 적용하며, 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문
의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용
|
5,000 만원 한도 |
| (기본형)질병급여의료비 | |
|
피보험자가 질병로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원
(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를
연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상
① 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서
정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의
80%에 해당하는 금액
② 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한
요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금
(본인이 실제 부담한 금액)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 후
20만원 한도로 보상
※ 통원항목별 공제금액
- 병,의원 1만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액
- 상급,종합병원 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는
급여의료비중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이
실제로 부담한 금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액)의
40%를 연간 가입금액 한도로 보상 (통원은 1회당20만원 한도 보상)
※ 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터
의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액
등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한
의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
※ 피보험자가 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도
그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터
180일까지 보상하며 통원은 최대 90회 한도 내에서 보상
※ 하나의 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한
관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로
2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봄)을
말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된
질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의
질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주
※ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상
통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로
적용
이때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은
공제금액을 적용
|
5,000 만원 한도 |
의무부가특약
| 구분/지급사유 | 지급금액 |
|---|---|
| (특약형)상해비급여의료비 | |
|
피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원
(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비
(3대비급여는 제외) 를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
① 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)
비급여 의료비(비급여 병실료 제외) 본인이 실제 부담한
금액의 70%에 해당하는 금액
② 상급병실료차액
비급여 병실료의 50%
다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은
입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출
(단, 1일 평균금액 10만원 한도)
③ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 비급여의료비 (비급여
병실료는 제외) 본인이 실제 부담한 금액에서 통원항목별
공제금액을 뺀 후 20만원을 한도로 보상
(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 한도)
※ 통원항목별 공제금액
- 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는
경우에는 급여의료비중 본인이 실제로 부담한 금액
(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 통원항목별
공제금액을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도로 보상
(통원은 1회당20만원 한도 보상)
※ 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터
의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액
등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한
의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
※ 피보험자가 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도
그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터
180일까지 보상하며 통원은 최대 90회 한도 내에서 보상
※ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도
이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날
외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및
처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게적용)
통원 1회로 적용
※ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상
통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로
적용하며, 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중
가장 높은 공제금액을 적용
|
5,000 만원 한도 |
| (특약형)질병비급여의료비 | |
|
피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원
(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비
(3대비급여는 제외) 를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
① 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)
비급여 의료비(비급여 병실료 제외) 본인이 실제 부담한 금액의
70%에 해당하는 금액
② 상급병실료차액
비급여 병실료의 50%
다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은
입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출
③ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 비급여의료비(비급여 병실료
는 제외) 본인이 실제 부담한 금액에서 통원항목별 공제금액을
뺀 후 20만원을 한도로 보상
(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 한도)
※ 통원항목별 공제금액
- 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는
급여의료비중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이
실제로 부담한 금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액)의
40%를 연간 가입금액 한도로 보상 (통원은 1회당20만원 한도 보상)
※ 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터
의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액
등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한
의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
※ 피보험자가 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도
그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터
180일까지 보상하며 통원은 최대 90회 한도 내에서 보상
※ 하나의 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한
관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로
2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봄)을
말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된
질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의
질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주
※ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상
통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로
적용
이때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은
공제금액을 적용
|
5,000 만원 한도 |
| (특약형)3대비급여의료비 | |
|
보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는
통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는
본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대
조영제, 판독료 포함)에서공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도
범위 내에서 각각 보상
① 도수치료/체외충격파치료/증식치료
- 공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액
- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년단위로
각 상해·질병 치료행위를 합산하여 350만원 이내에서 50회까지 보상
* 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여
최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는
검사결과 등을 토대로 증상의 개선,병변호전 등이 확인된 경우에
한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상
* 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를
받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로
보고 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용
② 주사료
- 공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액
- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년단위로
각 상해·질병 치료행위를 합산하여 250만원 이내에서 50회까지 보상
* 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해
사용된 비급여 주사료는 상해비급여 또는 질병비급여에서 보상
* 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상
주사치료를 받더라도 1회로 보고 공제금액 및 보상한도를 적용
③ 자기공명영상진단
- 공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액
- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년단위로
각 상해·질병 치료행위를합산하여 300만원 이내에서 보상
* 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐
이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에
대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는
경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각1회당 공제금액 및 보상한도
를 적용
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는
급여의료비중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이
실제로 부담한 금액에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액)의
40%를 연간 가입금액 한도로 보상
※ 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터
의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액
등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한
의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상
※ 피보험자가 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도
그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터
180일까지 보상
이경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약
종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도
(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한
잔여 횟수를 한도로 적용
|
350 만원 한도 |
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