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피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는
통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는
급여의료비를 보험가입금액의 한도 내에서 보상
(단, 입,통원 합산:연 5,000만원 한도(통원: 회당 20만원))
※ 법령 등에 따라 감면받은 의료비 및 의료기관으로부터
의료비를 감면 받은 경우, 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비를
기준으로 계산
※ 보상금액
- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서
정한 의료급여 중 본인부담금의 80%에 해당하는 금액
- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한
요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금
(일부본인부담금)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액
※ 공제금액
① 의료기관(종합병원은 제외), 보건소, 보건의료원, 보건지소,
보건진료소에서의 외래 및 약국, 한국희귀필수의약품센터에서의
처방조제 (의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 제조 포함)
: 1만원과 보장대상 의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험
본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액
② 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원의 외래 및 약국,
한국희귀필수의약품센터의 처방조제
: 2만원과 보장대상 의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험
본인부담률을 곱한 금액 중 큰 금액
※ 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우
의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 따라 급여의료비
항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액
(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 통원항목별
공제금액을 뺀 금액) 의 40%를 보험가입금액의 한도 내에서 보상
※ 치료 받던 중에 보험계약 종료시, 계속 중인 입원 및 통원에
대하여 보험계약 종료일다음날부터 180일까지 보상
단, 통원은 최대 90회 한도내에서 보상
※입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액이
계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을
초과하는 경우 그 초과금액은 보험가입금액 한도내에서 보상
※피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 입원 또는
통원한 경우 발생한 의료비를 모자보건법에 따라 감면 또는 지원을
받거나 그 외 정부 및 지방자치단체의 지원금을 통해 감면 또는
지원받는 경우에는 감면 또는 지원전 의료비로 급여 의료비를 계산
※비급여 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료, 비급여 주사료,
비급여 자기공명영상진단은 보상 제외
※ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로
2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우
1회의 통원으로 보아 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문
의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
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